Дайджест: Эндоваскулярная тромбэктомия у пациентов с ишемическим инсультом с большим ядром ишемии

Тромбэктомия – это самый молодой, высокотехнологичный и стремительно развивающийся метод лечения ишемического инсульта. Суть метода заключается в механическом удалении тромба из просвета церебральной артерии под ангиографическим контролем, восстановлении кровотока в ранее окклюзированном сосуде и, как следствие, возобновлении нормального кровообращения в ишемизированном регионе мозга.

Первое исследование, убедительно продемонстрировавшее эффективность и безопасность эндоваскулярного вмешательства при ишемическом инсульте - MR CLEAN, вышло в 2015 году, и положило начало новой эре в лечении инсульта. Подтверждающие исследования (SWIFT-PRIME, REVASCAT, ESCAPE, EXTEND-IA) не заставили себя ждать, их результаты были еще более впечатляющими, но рамки включения пациентов в группу хирургического вмешательства сужались от одного исследования к другому.

На основании полученных результатов были сформулированы строгие критерии отбора пациентов на рентгенэндоваскулярные вмешательства: время от начала заболевания не более 6 часов, оценка ранних КТ-признаков ишемии по шкале ASPECTS≥6 (см. рис. 1), проксимальный характер окклюзии (интракраниальный сегмент внутренней сонной артерии и М1-сегмент средней мозговой артерии), умеренный или тяжелый неврологический дефицит (NIHSS≥6), высокий уровень самообслуживания до начала заболевания (mRS 0-1), и именно в таком виде эти критерии вошли в клинические рекомендации по лечению ишемического инсульта Американской ассоциации кардиологов.

Рис. 1. Alberta stroke programme early CT score (ASPECTS)

Так, с 2015 года эндоваскулярное лечение ишемического инсульта прочно входит в реальную клиническую практику сосудистых центров по всему миру. Результаты, полученные в первые годы использования ретгенэндоваскулярных вмешательств при ишемическом инсульте носят эффект разорвавшейся бомбы: ноконец, мы научились лечить тот самый безнадежно тяжелый, инвалидизирующий инсульт, связанный с окклюзией крупной церебральной артерии, перед которым ранее медицина пасовала – хорошо известно, что тромболитическая терапия в таких случаях малоэффективна, а другие методы лечения представляют собой лишь отчаянную борьбу с тяжелыми последствиями мозговой катастрофы.

Тем не менее, число реальных кандидатов на вмешательство в неумолимо растущем потоке пациентов с ишемическим инсультом оставалось невелико – большинство пациентов не соответствовали отдельным критериям отбора и по-прежнему оставались в группе консервативного лечения. Это в каком-то смысле cherry picking подход: очевидно, что чем более проксимально расположен тромб, чем меньше времени прошло от начала заболевания и чем меньший объем ткани мозга поврежден необратимо, тем более драматическим будет эффект вмешательства. Некое лукавство мы видим и в требованиях к преморбидному уровню самообслуживания: методика призвана «поставить на ноги» прежде практически здоровых людей, подкошенных внезапной катастрофой.

Как только подход упрочил свои позиции, возник закономерный вопрос: насколько можно расширить критерии отбора пациентов на тромбэктомию, не перешагнув при этом границу эфффективности и безопасности и не дискредитировав методику, и в каком направлении должно двигаться это расширение?

Среди критериев отбора самим зыбким казался параметр времени: известно, что темпы формирования ядра ишемии (зоны необратимого повреждения мозга) существенно варьируются в зависимости от генеза инсульта, качества коллатерального кровотока и параметров гемодинамики. И уже в 2018 году выходят 2 крупных исследования, результаты которых приведут к смене парадгимы временного окна на концепцию тканевого окна, оцениваемого на основании перфузионных показателей.

В исследовании DAWN временное окно было расширено до 24 часов, а пациентов с проксимальной окклюзией церебральной артерии передней циркуляции отбирали на основании несоответствия тяжести неврологического дефицита объему ядра ишемии по данным КТ-перфузии с поправкой на возраст (см. таблицу 1).

Авторы исследования DEFUSE-3 сосредоточились на перфузионном несоответствии: соотношении объема зоны «ишемической полутени», подлежащей спасению, и ядра ишемии, где изменения уже необратимы, по данным КТ-перфузии, а также весьма гуманно смягчили требования к уровню самообслуживания на догоспитальном этапе. При этом исторический критерий оценки по шкале ASPECTS ≤ 6 в исследовании DEFUSE-3 оставался неизменным.

Таблица 1. критерии включения в исследования DAWN и DEFUSE-3

В обоих исследованиях было показано, что пациенты, отобранные на рентгенэндоваскулярное вмешательство на основании представленных критериев, имели более высокие шансы вернуться к функциональной независимости через 90 дней, чем пациенты, для которых была избрана консервативная тактика, без ущерба безопасности.

Результаты этих исследований быстро перекочевали в клинические рекомендации и рутинную практику. Казалось, баланс найден, и в течение следующих нескольких лет границы возможностей рентгенэндоваскулярных вмешательств смягчались плавно и незаметно, следуя за совершенствованием техники и отдельными клиническими запросами: так, мы стали оперировать пациентов с более дистальными окклюзиями,...