Тромбэктомия плюс внутриартериальная альтеплаза: улучшение исходов ценой роста смертности?

Внутриартериальное введение альтеплазы после тромбэктомии вновь оказалось в центре внимания после публикации исследования CHOICE-2 в JAMA. Авторы оценили, может ли дополнительный локальный тромболизис улучшить исходы у пациентов с ишемическим инсультом после успешной механической реперфузии.

В исследование вошли 433 пациента из 14 инсультных центров Испании. Средний возраст составил 76 лет. Женщины – 51%. Все пациенты перенесли успешную тромбэктомию с реперфузией. Вмешательство выполняли в течение 4,5 часов от последнего известного благополучного состояния либо до 24 часов при наличии жизнеспособной ткани по данным расширенной визуализации.

После процедуры пациентов рандомизировали на две группы. Первая получила альтеплазу внутриартериально, вторая – стандартное ведение без дополнительного тромболизиса.

Ключевые выводы исследования:

- Отличный функциональный исход через 90 дней, который определяли как 0–1 балл по модифицированной шкале Рэнкина, зарегистрировали у 57,5% пациентов в группе альтеплазе против 42,5% в контрольной группе. Разница достигла статистической значимости.

- Остаточная гипоперфузия по данным контрольной КТ-перфузии наблюдалась у 29% пациентов в группе вмешательства против 50,5% в контрольной группе.

- Даже после успешной реканализации крупной артерии часть пациентов сохраняет недостаточную микроциркуляторную перфузию. Макроскопическая реперфузия не всегда означает полноценное восстановление кровотока на тканевом уровне. Внутриартериальное введение альтеплазы, вероятно, воздействует на дистальные микротромбы и улучшает микроциркуляцию.

- Однако 90-дневная смертность оказалась значительно выше в группе вмешательства, чем в контрольной группе (12% против 6%; скорректированная разница рисков, 5,9%; P = 0,03).

- Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние наблюдалось у 1% пациентов, получавших вмешательство, по сравнению с 0,5% пациентов контрольной группы (скорректированное отношение шансов, 3,10; P = 0,33).

Риск геморрагических осложнений по-прежнему ограничивает применение дополнительного локального тромболизиса после тромбэктомии. Авторы CHOICE-2 призывают к осторожной интерпретации результатов и необходимости дальнейших исследований. Открытым остаётся ключевой вопрос: у каких пациентов потенциальная польза дополнительного внутриартериального тромболизиса превышает риск повышения смертности?

Источник: Renú A, Fernández-Couto MD, et al. CHOICE-2 Investigators. Adjunctive Intra-Arterial Alteplase After Successful Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: The CHOICE-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 May 7:e265164. doi: 10.1001/jama.2026.5164